各市(区)劳动和社会保障局（劳动局）、卫生局，各有关单位： 现将省劳动和社会保障厅、省卫生厅《转发劳动和社会保障部等三部门〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（鲁劳社发[1999]86号）转发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻执行。 一、一级以上的定点医院，应当建立医疗保险办公室，由分管院长负责并设专人管理。其它定点医疗机构应设医疗保险专管员，负责医疗保险的有关管理工作。 二、定点医疗机构应当按照基本医疗保险的政策要求，结合本单位实际，制定医疗保险病案管理制度，基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施范围和收费标准公开制度等规章制度，并报医疗保险经办机构备案。 三、定点医疗机构应当认真审核就医患者的身份，严防冒名顶替。因医疗机构把关不严出现冒名顶替现象造成的经济损失，由医疗机构自负，并对责任人按《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）第四十七条的规定处罚。 四、定点医疗机构必须严格执行《基本医疗保险住院病种目录》的标准及有关规定，不得将不符合住院条件的参保人收治住院；对达到住院标准的，不得借故推诿病人，必须坚持首诊负责制。凡有不严格掌握入、出院标准的，按《暂行规定》第四十八条的规定给予处罚。 五、定点医疗机构不得采取分解住院的方式套取医疗保险基金。对采取分解住院方式套取医疗保险基金的，除追回经济损失外，并按《暂行规定》第四十八条的规定给予处罚。 六、定点医疗机构应当对参保对象的病案资料妥善保管，凡因医疗资料遗失而不能提供收费原始资料的，社会医疗保险经办机构拒绝支付，由此造成的损失由医疗机构自负。 七、定点医疗机构如向参保人提供超出基本医疗保险范围的医疗服务项目或自负药品时，要事先向参保人或其家属说明费用自负，经同意签字后附在住院病历上备查。如参保人投诉定点医疗机构超收、乱收费用，经查实后，多收部分退还本人。逾期不还的，由社会保险经办机构从拨付给医疗机构的费用中扣除。 八、定点医疗机构可根据参保人的病情及住院医疗费的自负比例适当收取住院押金，但不宜过多。 九、参保人持个人医疗保险证或基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证在门诊就医时，要求持处方外配购药的，定点医疗机构应当在处方上加盖本单位公章，不得拒绝或拖延。 青岛市劳动和社会保障局 青 岛 市 卫 生 局 二○○○年六月九日 山东省劳动和社会保障厅 山 东 省 卫 生 厅 转发劳动和社会保障部等三部门 《关于印发城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构管理暂行办法 的通知》的通知 鲁劳社发[1999]86号 各市地劳动（劳动和社会保障）局、卫生局、中医管理局： 现将劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）转发给你们，结合我省实际，提出以下意见，请一并贯彻执行。 一、要严格按照国家规定的原则和条件，审查和确定定点医疗机构。在医疗保险制度改革起步阶段，定点医疗机构不宜全部放开，要随着统筹地区管理水平的提高，逐步扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 二、定点医疗机构要建立医疗保险管理组织，有相对稳定的管理人员，并经统筹地区劳动保障部门业务培训合格。建立健全执行医疗保险各项管理制度的具体办法，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。 三、各级劳动保障部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。有下列情况之一的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，追回经济损失，或取消定点资格。 ⒈将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的； ⒉将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的； ⒊违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药，搭车开药，串换药品的； ⒋违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的； ⒌不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准，重复做大型设备检查的；采用病人挂名住院或将病人住进特需病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的； ⒍违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。 四、各统筹地区应根据国家和省的规定，结合当地实际，制定具体实施办法。 五、为加强对定点医疗机构的规范化管理，定点医疗机构标牌由省劳动和社会保障厅按照劳动和社会保障部规定的样式统一制作。 附：劳社部发[1999]14号 一九九九年九月十五日 劳动和社会保障部 卫 生 部 国家中医药管理局 关于印发城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构管理暂行办法的通知 劳社部发[1999]14号 各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、卫生厅（局）、中医（药）管理局： 为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），劳动保障部、卫生部、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 劳动和社会保障部 卫 生 部 国家中医药管理局 一九九九年五月十一日 城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构管理暂行办法 第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。 第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。 第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社会区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格： ㈠综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院； ㈡中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）； ㈢综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部； ㈣诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； ㈤专科疾病防治院（所、站）； ㈥经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 第五条 定点医疗机构应具备以下条件： ㈠符合区域医疗机构设置规划； ㈡符合医疗机构评审标准； ㈢遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； ㈣严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格； ㈤严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。 第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料： ㈠执业许可证副本； ㈡大型医疗仪器设备清单； ㈢上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； ㈣符合医疗机构评审标准的证明材料； ㈤药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； ㈥由劳动保障行政部门规定的其他材料。 第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。 第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。 第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。 除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 第十条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。 第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。 第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。 第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。 参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。 第十四条 定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。 第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。 第十七条 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。 第十八条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。 第十九条 各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。 第二十条 本办法自发布之日起施行。 ╳ ╳（统筹地区名称）城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 （样式） 申请单位 申请时间
╳ ╳（统筹地区劳动保障机构名称）统一印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹公整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一次诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、劳动保障行政部门规定的其他材料。
转发鲁劳社发[1999]87号文件的通知 各市(区)劳动和社会保障局（劳动局），卫生局，各有关单位： 现将省劳动和社会保障厅、省医药管理局、省卫生厅《转发劳动和社会保障部、国家药品监督管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知〉的通知》（鲁劳社发[1999]87号）转发给你们，请贯彻执行。 根据我市实际，在基本医疗保险用药范围内，参保人可以使用个人医疗帐户资金，在定点零售药店直接购买非处方药。此规定请一并贯彻执行。 青岛市劳动和社会保障局 青 岛 市 卫 生 局 二○○○年六月九日 |
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